Adhesión al débito automático de Fundación GADA

  • Formato de fecha:DD barra MM barra AAAA


  • Señores:
    Fundación Grupo de Alivio al Dolor de Argentina (GADA)
    De mi consideración:

    El que suscribe



  • en mi carácter de titular de la tarjeta
  •  

    autorizo por la presente a que el pago correspondiente a las cuotas mensuales por la adhesión a Fundación Grupo de Alivio al Dolor de Argentina (GADA), sean debitadas en forma directa y automática en el resumen de cuenta de la tarjeta citada precedentemente y/o de sus correspondientes plazos.

    De la misma manera me comprometo a informar cualquier cambio en el Nº de tarjeta antes mencionado.

    La presente autorización tiene validez desde la recepción de la presente por el Establecimiento, hasta tanto medie comunicación fehaciente de mi parte para revocarla.

    Asimismo, faculto a Fundación Grupo de Alivio al Dolor de Argentina (GADA) a presentar esta autorización en Visa Argentina a efectos de cumplimentar la misma.

    Saludo a Uds. atentamente.



  • En caso que la Cuota de Adherente pertenezca a un Titular distinto del propietario de la tarjeta favor de completar:

  • El envío de este formulario tiene carácter de Declaración Jurada.